NEPHROSTOMIE

Rappel anatomique

Le rein est un organe qui joue le rôle d’un filtre participant à l’épuration du sang et à l’élimination des déchets de l’organisme. Les reins sont habituellement au nombre de deux. Ils sont situés dans l’abdomen sous le thorax, de part et d’autre de la colonne vertébrale. L’urine fabriquée par les reins est drainée par les uretères vers la vessie où elle est stockée entre deux mictions.

Pourquoi cette intervention ?

Lorsqu’un obstacle survient sur les voies urinaires supérieures (uretères), celles-ci se dilatent, entraînant le plus souvent des douleurs, des infections et un risque d’altération du fonctionnement des reins. La néphrostomie permet de dériver les urines secrétées par le rein. Différents obstacles peuvent être en cause, à titre d’exemple : un ou des calculs (éventualité fréquente), un rétrécissement ou une tumeur (uretère, tube digestif, organes génitaux pelviens de la femme, tumeurs ganglionnaires), des séquelles de traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie). Plus rarement, on peut recourir à la néphrostomie pour traiter une fistule urinaire. La pose de néphrostomie peut être unilatérale ou bilatérale.

Existe-t-il d’autres possibilités ?

Un drainage de la voie excrétrice par voie rétrograde naturelle peut être une alternative (pose d’une sonde double J).

Préparation à l’intervention

Toute intervention chirurgicale nécessite une préparation qui peut être variable selon chaque individu. Il est indispensable de suivre les recommandations données par l’urologue et l’anesthésiste. En cas de non-respect de ces recommandations, l’intervention pourrait être reportée.

Avant mise en place d’une néphrostomie :

▪ Il est impératif de signaler à l’urologue et à l’anesthésiste antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques et traitements en cours, en particulier anticoagulants oraux ou injectables ou antiagrégants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K…). Leur utilisation augmente le risque de saignement lors de l’intervention. Ce traitement pourra être adapté et éventuellement modifié avant l’intervention.

▪ Un traitement antibiotique par voie intraveineuse est administré au besoin.

Technique opératoire

La sonde de néphrostomie est habituellement placée dans les cavités rénales par voie percutanée, c’est à dire par ponction à travers la peau et la paroi lombaire, sous contrôle radioscopique ou échographique. La néphrostomie est réalisée sous anesthésie locale ou générale, le patient étant placé sur le ventre ou sur le côté. Elle est fixée à la peau et reliée à un dispositif collecteur des urines.

Suites habituelles, retour à domicile

Toute chirurgie nécessite une mise au repos et une diminution des activités physiques. Il est indispensable de se mettre au repos et de ne reprendre ses activités qu’après accord du chirurgien.

En cas d’urgence, l’urologue donnera la conduite à tenir pour le joindre, en cas de difficulté à le joindre faite le 15.

▪ La douleur post-opératoire est prise en charge par l’administration d’antalgiques.

▪ Les urines recueillies par la sonde peuvent être temporairement sanglantes (surtout en cas de traitement anticoagulant ou anti-agrégant plaquettaire).

▪ La sonde peut se déplacer et sortir des cavités rénales : il est donc recommandé d’éviter les manoeuvres de traction à son niveau et de vérifier sa bonne fixation.

▪ La sonde peut s’obstruer : en conséquence, il est nécessaire de vérifier sa perméabilité. Des manoeuvres de désobstruction par injection de sérum physiologique dans la sonde, sous couvert des mesures d’antisepsie d’usage, peuvent être nécessaires.

La sonde de néphrostomie est laissée en place pour une durée variable selon le contexte.

Dans tous les cas, les mesures suivantes doivent être adoptées :

▪ Soins infirmiers plusieurs fois par semaine pour la réfection du pansement.

▪ Changement régulier du dispositif collecteur d’urine.

▪ Boissons abondantes.

▪ Eviter toute activité susceptible de provoquer le déplacement de la sonde (activité physique importante, traction sur la sonde).

Après l’intervention, il est conseillé d’éviter toute activité pouvant déplacer ou couder la sonde.

Les ordonnances remises à la sortie peuvent comprendre des soins infirmiers.

Un courrier est adressé au médecin traitant pour le tenir informé. La date de reprise des activités et le suivi après l’opération sont déterminés par le chirurgien.

Précautions

Prévention d’une phlébite et embolie pulmonaire

L’alitement et l’absence de mouvement des membres inférieurs favorisent la stase veineuse. Des douleurs dans une jambe, une sensation de pesanteur ou une diminution du ballotement du mollet doivent faire évoquer une phlébite. Il est donc nécessaire de consulter un médecin en urgence.

Afin d’éviter la survenue d’une phlébite, il est conseillé de suivre les recommandations :

▪ contractions régulières et fréquentes des mollets,

▪ mouvements des pieds,

▪ surélévation des jambes

▪ et suivant la prescription de votre médecin, port de bas de contention.

En cas de douleur thoracique, de point de coté, de toux ou d’essoufflement, il est nécessaire de consulter en urgence car ces signes peuvent être révélateurs d’une embolie pulmonaire. Contactez alors immédiatement votre médecin traitant ou votre urologue ou le service des urgences le plus proche en téléphonant au Centre 15.

Cicatrisation

Si l’orifice cutané de la sonde devient rouge, chaud ou s’il existe une surélévation de celui-ci, il est important de le montrer à votre chirurgien ou votre médecin traitant.

Le tabac et la dénutrition ralentissent la cicatrisation.

Signes qui peuvent survenir et conduite à tenir

Ces situations nécessitent une consultation URGENTE auprès de votre urologue ou de votre médecin traitant.

• Des sueurs, un essoufflement, des palpitations et / ou une pâleur cutanée

• Des douleurs intenses du côté opéré ou de l’abdomen

• Un écoulement autour de la sonde ou un saignement persistant

Ces situations nécessitent une consultation RAPIDE auprès de votre urologue ou de votre médecin traitant.

• Une fatigue inhabituelle

• Des douleurs

• Une fièvre

Il vous est recommandé de boire abondamment et de vérifier le bon écoulement d’urine dans la poche. Les urines peuvent contenir un peu de sang pendant quelques jours.

Il est difficile de répondre ici à toutes les questions, n’hésitez pas à contacter un urologue.

Les informations qui sont données ci-dessus concernent les suites opératoires classiques avec les effets secondaires indésirables les plus fréquents. Ce document n’est pas exhaustif. Certains risques y compris vitaux peuvent tenir à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles.

Risques et complications

Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous.

Certaines complications sont liées l’état général de l’opéré.

Toute intervention chirurgicale nécessite une anesthésie, qu’elle soit loco-régionale ou générale, qui comporte des risques. Elles sont expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste. D’autres complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles.

Les complications communes à toute chirurgie sont :

• Infection locale, généralisée

• Le saignement avec hématome possible et parfois transfusion

• Phlébite et embolie pulmonaire

• Allergie

Les complications spécifiques à l’intervention sont par ordre de fréquence :

Pendant le geste opératoire

• Blessure des organes de voisinage (foie, rate, tube digestif, diaphragme…) pouvant nécessiter un geste complémentaire.

• Blessure du parenchyme rénal

• Blessure d’un vaisseau sanguin responsable d’un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste de réparation vasculaire complémentaire.

Dans les suites postopératoires précoces

• Risque d’infection pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical.

• Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale.

• Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l’anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.

• Risque de pneumothorax (diffusion d’air autour du poumon) pouvant justifier la mise en place d’un drain thoracique.

Risques à distance

• Des collections liquidiennes ou des abcès peuvent nécessiter un drainage plusieurs semaines après l’intervention

• Des problèmes cutanés

• Infection

• Obstruction / Calcifications de la sonde

La présence de germes dans les urines sans signe clinique (fièvre, douleurs lombaires…) est très fréquente. Elle ne nécessite pas de traitement antibiotique, sauf si on doit faire une intervention sur la voie urinaire ou en cas de symptômes.

Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables. Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

Toute chirurgie nécessite une mise au repos et une diminution des activités physique. Il est indispensable de se mettre au repos et de ne reprendre ses activités qu’après accord du chirurgien.

Fiche Information AFU