NEPHRECTOMIE PARTIELLE

L’intervention est destinée à retirer la partie d’un rein qui est le siège d’une tumeur.

Pourquoi cette intervention ?

Les examens ont mis en évidence une tumeur du rein.

La taille de la tumeur et sa localisation permettent d’envisager de conserver une partie du rein. Le traitement chirurgical consiste à enlever la partie du rein où se trouve la tumeur.

Cette opération est nécessaire car, en l’absence de traitement, cette tumeur expose au risque de troubles cliniques (douleurs, saignements, fièvre…) et de progression de la maladie tumorale.

Existe-t-il d’autres possibilités ?

Une alternative au traitement chirurgical existe ; il s’agit de techniques dites ablatives, qui consistent à détruire la tumeur par l’application de froid (cryothérapie) ou de chaleur (radiofréquence). Cependant ces techniques, qui ne réalisent pas l’exérèse de la tumeur, sont réservées à des indications limitées. La chirurgie d’exérèse reste le traitement de référence des tumeurs du rein.

Préparation à l’intervention

L’urologue et l’anesthésiste recueilleront les antécédents médicaux, chirurgicaux, allergiques et traitements en cours, en particulier antiagrégants et anticoagulants (aspirine, clopidogrel, anti vitamine K) dont l’utilisation augmente le risque de saignement lors de l’intervention, mais dont l’arrêt expose à des risques de thrombose (coagulation) des vaisseaux. Le traitement anticoagulant sera adapté et éventuellement modifié avant l’intervention.

Technique opératoire

L’intervention se déroule sous anesthésie générale. Plusieurs voies d’abord permettent d’accéder au rein : une incision classique antérieure (souscostale), sur le côté (lombotomie) ou une voie coelioscopique (vidéochirurgie). Le choix est fait en fonction de la localisation de la tumeur, de la morphologie de l’opéré, de l’expérience et du matériel dont dispose le chirurgien.

Il est possible :

• Qu’une sonde soit mise en place dans l’uretère au cours de l’intervention,
• Que la voie d’abord soit modifiée pendant l’intervention en raison de difficultés.

Le geste chirurgical consiste à enlever la tumeur en préservant le rein sain. Parfois, la vascularisation du rein doit être interrompue momentanément par un clampage (occlusion temporaire des vaisseaux vascularisant le rein), le temps de l’exérèse de la tumeur.

En fin d’intervention, des drainages peuvent être mis en place. Ils permettent de surveiller les écoulements par le site opératoire.

La tumeur retirée lors de l’intervention est secondairement analysée au microscope lors d’un examen anatomopathologique.

Suites habituelles

Pour surveiller le bon fonctionnement des reins et éviter des difficultés mictionnelles au réveil, une sonde urinaire est mise en place pendant l’anesthésie. Cette sonde est rarement responsable d’un inconfort.

La douleur liée à l’intervention relève de médicaments antalgiques administrés régulièrement. Un cathéter peut être placé dans la cicatrice pour diminuer les douleurs des premières heures.
Le moment de l’ablation du ou des drains et de la sonde urinaire est variable et est défini par le chirurgien.
L’opéré est autorisé habituellement à se lever dès le lendemain de l’opération et à se réalimenter dès la reprise du transit intestinal.

L’hospitalisation dure environ une semaine et une convalescence de quelques semaines est nécessaire. Le chirurgien détermine la date de reprise des activités et du suivi après l’opération.

Risques et complications

Dans la majorité des cas, l’intervention se déroule sans complication. Cependant, tout acte chirurgical comporte un certain nombre de risques et complications décrits ci-dessous :

• Certaines complications sont liées à l’état général de l’opéré et à l’anesthésie ; elles sont expliquées lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste ou le chirurgien et sont possibles dans toute intervention chirurgicale.
• Les complications directement en relation avec l’intervention sont rares, mais possibles :

Pendant le geste opératoire :

• Blessure des organes de voisinage justifiant leur réparation ou leur ablation.
• Blessure vasculaire responsable d’un saignement pouvant nécessiter une transfusion de sang ou un geste chirurgical complémentaire. Cette complication rare peut directement mettre en jeu le pronostic vital.
• Conservation du rein impossible ou dangereuse; dans ce cas, le chirurgien prend la décision de pratiquer une néphrectomie élargie, c’est-à-dire l’ablation du rein dans sa totalité.
• Absence de revascularisation partielle ou totale du rein lors du déclampage de l’organe pouvant justifier l’ablation du rein en totalité.
• Possibilité d’un geste plus complexe en raison de la découverte pendant l’intervention d’autres anomalies sur le rein (2ème tumeur) ou d’adhérences inhabituelles.

 Dans les suites postopératoires précoces :

• Saignement pouvant nécessiter un geste complémentaire : embolisation (oblitération du vaisseau sanguin sous contrôle radiologique) ou reprise chirurgicale.
• Problèmes cardio-vasculaires ou liés à l’anesthésie nécessitant une prise en charge dans un service de soins intensifs. Les causes les plus fréquentes sont les infections pulmonaires, les embolies pulmonaires, les accidents vasculaires cérébraux, les phlébites, les infarctus du myocarde dont les formes les plus sévères peuvent aboutir au décès.
• Risque de pneumothorax (diffusion d’air autour du poumon) pouvant justifier la mise en place d’un drain thoracique.
• Risque d’infection, en particulier de la paroi (c’est-à-dire de la peau et des muscles qui recouvrent la zone opérée) et du poumon adjacent pouvant justifier un geste complémentaire radiologique ou chirurgical.
• Complications digestives :

–  Retard à la reprise du transit intestinal ou véritable occlusion.
–  Eventration ou éviscération nécessitant habituellement une ré-intervention et dans des cas exceptionnels, la réalisation d’une stomie digestive temporaire (anus artificiel).
–  Ulcère de l’estomac relevant le plus souvent d’un traitement médical prolongé.

• Oblitération secondaire de l’artère rénale responsable de la perte définitive du rein.
• Fistule urinaire due à une mauvaise cicatrisation de la voie excrétrice, à l’origine d’un écoulement d’urines par le drainage de paroi ou par la cicatrice. Parfois, le chirurgien doit drainer la voie excrétrice par une sonde extériorisée ou par une sonde interne afin d’assécher la fistule. Néanmoins, en cas d’échec, une nouvelle intervention peut être indiquée pour refermer la voie excrétrice, voire pour enlever le rein. Des soins infirmiers de la cicatrice peuvent aussi être nécessaires pendant plusieurs semaines ou mois.
• Possibilité de recours au rein artificiel (dialyse). Ce risque dépend du fonctionnement de l’autre rein, de votre fonction rénale globale avant l’intervention, des antécédents médicaux et des difficultés du geste chirurgical.

Risques à distance :

• Comme dans toute intervention abdominale, des brides intra-abdominales peuvent survenir et entraîner des troubles digestifs.
• Des déformations de la paroi de l’abdomen au niveau de l’incision peuvent apparaître ou s’aggraver avec le temps. Il peut s’agir d’une déhiscence des muscles de l’abdomen, ou d’une hypotonie (diminution du tonus musculaire) séquellaire de l’intervention.
• Des collections liquidiennes ou des abcès peuvent nécessiter un drainage plusieurs semaines après l’intervention.
• Troubles de la sensibilité cutanée pouvant apparaître le long ou en dessous de la cicatrice.
• Problèmes cutanés ou neurologiques liés à la position sur la table d’opération ou à l’alitement prolongé pouvant entraîner des séquelles et une prise en charge à long terme.
• Risque de recours définitif au rein artificiel (dialyse) rare, mais dépendant de votre condition médicale préexistante à l’intervention.
• Récidive de la maladie sur le site d’exérèse de la tumeur, dans une autre portion du rein opéré, dans les tissus de voisinage ou sur la cicatrice justifiant des traitements spécifiques.

Il est rappelé que toute intervention chirurgicale comporte un certain nombre de risques y compris vitaux, tenant à des variations individuelles qui ne sont pas toujours prévisibles. Certaines de ces complications sont de survenue exceptionnelle (plaies des vaisseaux, des nerfs et de l’appareil digestif) et peuvent parfois ne pas être guérissables. Au cours de cette intervention, le chirurgien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu nécessitant des actes complémentaires ou différents de ceux initialement prévus, voire une interruption du protocole prévu.

Fiche Information AFU